申請書ダウンロード
- Home
- 申請書ダウンロード
健康保険の資格・適用に関する書式
| 名 称 | 申請書 | 記入例 | こんなとき |
|---|---|---|---|
| 資格確認書（再）交付申請書 | 用紙A4 | - | 資格確認書の交付・再交付を申請するとき |
| 資格情報のお知らせ再交付申請書 | 用紙A4 | - | 資格情報のお知らせの再交付を申請するとき |
| 健康保険被扶養者届 | 用紙A4 | - | 被扶養者に異動があったとき |
| 健康保険限度額適用申請書 | 用紙A4 | - | 医療費が高額になるとき |
| 健康保険被保険者住所・氏名変更届 | 用紙A4 | - | 住所・氏名に変更や訂正があったとき |
| マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 | 用紙A4 | - | マイナンバーカードの健康保険証利用登録を解除するとき |
給付・請求に関する書式
| 名 称 | 申請書 | 記入例 | こんなとき |
|---|---|---|---|
| 傷病手当金請求書 | 用紙B4 | - | 病気やけがで仕事を休んだとき |
| 埋葬料（費）支給申請書 | 用紙A4 | - | 死亡したとき |
| 第三者行為による傷病届 | 用紙A3 | - | 自動車事故にあったとき |
| 事故発生状況報告書 | 用紙A4 | - | 自動車事故にあったとき |
| 念書兼同意書（被保険者用） | 用紙A4 | - | 自動車事故にあったとき |
| 念書兼同意書（被扶養者用） | 用紙A4 | - | 自動車事故にあったとき |
| 療養費支給申請書 | 用紙A3 | - | 立て替え払いをしたとき |
| 療養費支給申請書（あんま・マッサージ・指圧用） | 用紙A4 | - | 立て替え払いをしたとき |
| 療養費支給申請書（はり・きゅう用） | 用紙A4 | - | 立て替え払いをしたとき |